A ficha de anamnese corporal é uma grande aliada para o profissional da saúde. Sendo a primeira etapa de qualquer consulta médica, ela consiste em uma entrevista prévia para ouvir o paciente e entender quais são suas queixas e sintomas. Por isso, ela pode ser considerada a base de qualquer diagnóstico.
É esse importante documento que dará o direcionamento para a solicitação de exames laboratoriais e também de imagem, quando necessários. Além disso, é ela quem dita as próximas etapas da consulta e os possíveis tratamentos que serão conduzidos pelo profissional de saúde.
Com a anamnese, o paciente passa a ter um papel ativo na elaboração da investigação em busca das respostas sobre as suas queixas. Ele pode possuir informações ricas para que o médico comece a raciocinar sobre possíveis diagnósticos e traçar estratégias para confirmar ou descartar uma hipótese.
Para que isso dê certo, o profissional precisa saber direcionar a entrevista com o paciente, a fim de coletar informações ricas, que precisam ser entendidas por todos os futuros médicos, enfermeiros e outros profissionais que tenham acesso à ficha de anamnese.
Como fazer uma boa ficha de anamnese?
Primeiramente, é preciso entender que a anamnese pode ser feita através da escuta do relato do paciente, de perguntas direcionadas ou então com uma junção das duas técnicas, que é a forma mais recomendada. Portanto, é preciso ter paciência com a pessoa e disposição.
Existem pacientes que gostam muito de falar e têm facilidade de se expressar e explicar ao médico seus sintomas e queixas. Por outro lado, algumas pessoas são naturalmente mais acanhadas e não falam tanto. Saber ponderar qual a melhor estratégia para extrair informações relevantes de seus pacientes, seja qual for o perfil deles, é muito importante para o médico.
7 tópicos da anamnese
Assim como a consulta médica, a anamnese é dividida em etapas. Cada uma delas tem grande valia na hora de elaborar ou descartar hipóteses. A ficha de anamnese corporal, para que seja facilmente elaborada, preenchida e compreendida, segue uma padronização.
É claro que, dependendo do caso e também do profissional de saúde, algumas coisas podem mudar no documento. Apesar disso, existem sete campos principais de informações que precisam estar devidamente preenchidos para que a anamnese seja bem feita. São eles:
1 – Identificação
É importante que a ficha contenha dados de identificação e contato do paciente. Nome completo, data e cidade de nascimento, endereço completo e telefone são dados essenciais para que a comunicação entre a equipe médica, o paciente e seus familiares seja clara e fácil.
Gênero e cor também são informações interessantes de serem coletadas. Isso porque algumas doenças se manifestam mais facilmente em pessoas do sexo feminino e outras no sexo masculino. Da mesma forma, existem doenças mais prevalentes em pessoas brancas ou negras.
2 – Queixa principal (ou simplesmente QP)
É o principal incômodo apresentado pelo paciente. Pode ser referente à dor ou qualquer outro tipo de sintoma. Nessa etapa da ficha de anamnese, é importante que o médico saiba conduzir o paciente para que ele apresente o máximo de informações possível.
3 – Histórico da doença atual
Quando e onde começou determinado sintoma? Ele evoluiu? A intensidade varia? Há algum outro sintoma associado? Já passou por eles em algum outro momento? Essas perguntas podem ser muito importantes para o começo do levantamento de hipóteses.
4 – Revisão dos sistemas
Para verificar a possibilidade de existir algo de incomum em qualquer sistema ou aparelho do organismo, são realizadas perguntas mais específicas sobre as regiões do corpo e possíveis anomalias. Nessa etapa, o médico pode verificar alterações na pele, nódulos, caroços, dores, presença de secreções, entre outros aspectos.
5 – Histórico médico do paciente
Também é relevante entender se o paciente já passou por alguma cirurgia ou tratamento específico, se já teve alguma patologia ou sintoma familiar. Entender o histórico médico do paciente pode ajudar a reforçar ou descartar possíveis suspeitas.
6 – Histórico familiar
Sabendo o histórico da família é possível levantar um questionamento ou descartar a possibilidade de uma doença herdada geneticamente. É muito comum, por exemplo, que os médicos perguntem se existem casos de câncer na família.
7 – Hábitos
Essa etapa trata sobre estilo de vida, alimentação, exercícios físicos, uso regular de medicamentos, consumo de álcool e cigarro, entre outros aspectos relevantes. Perguntas sobre esses hábitos pessoais podem revelar a causa de diversos sintomas.
Dicas para a entrevista da anamnese
A anamnese é a primeira coisa a ser feita em uma consulta médica. Para que o paciente forneça as informações necessárias e ajude o profissional a traçar hipóteses, é necessário que ele sinta confiança para se abrir e contar com detalhes tudo o que sente.
Para auxiliar neste processo, o médico deve adotar uma abordagem que instigue a pessoa a falar. Praticar a escuta ativa e mostrar ao paciente a importância de seus relatos são iniciativas que podem contribuir para a boa comunicação. Veja algumas dicas importantes:
Estabeleça um diálogo
Tire a pressão do momento. Apesar de ser um assunto sério, tente conduzir a conversa de forma mais leve, para que o paciente não se sinta pressionado e fique nervoso, deixando de revelar informações úteis. Outra dica é manter a tranquilidade e a paciência, entendendo que cada pessoa tem um tempo próprio para conseguir se abrir.
Se mostre atento e disposto a ouvi-lo
O paciente não vai continuar a falar se você demonstrar indiferença durante o atendimento. Mostre que você se importa, tenha paciência e dê atenção ao que ele fala. Respeite também a maneira como cada pessoa se comunica, de acordo com o seu repertório cultural.
Não corte as falas de seu paciente
Novamente, esteja disposto a ouvir. Caso precise fazer perguntas, espere o momento propício para isso. A ideia é manter sempre um tom de simpatia para conseguir conquistar o paciente e fazer com que ele se sinta à vontade conversando com o médico.
Seja profissional
Independentemente do que for dito durante a entrevista para elaboração da ficha de anamnese, mantenha uma postura profissional. As informações contidas nesta ficha são de cunho sigiloso e precisam ser tratadas com ética e respeito.
A importância da anamnese
A ficha de anamnese está presente na vida de todo profissional da saúde. Ela antecede todos os demais procedimentos de uma consulta médica, seus complementos (como os exames laboratoriais e os de imagem), além dos medicamentos e tratamentos indicados para o paciente.
O documento servirá como base para todos os seguintes passos no atendimento e investigação de uma possível patologia. É, sem dúvidas, a base sobre a qual a equipe médica dará seus próximos passos. Por conta disso, a ficha deve ser feita com muita atenção e cuidado.
Não é apenas sobre ouvir o paciente, mas também sobre coletar informações que facilitarão o trabalho do próprio médico e dos enfermeiros envolvidos naquele atendimento. Ela é capaz de agilizar processos, dando o direcionamento para que não seja necessário testar todas as inúmeras possibilidades de doenças que surgem quando um diagnóstico ainda está em aberto.
Tenha em mente que todo trabalho médico começa com essa investigação e as provas são fornecidas pelo próprio paciente, que se torna, de certa forma, protagonista nesta etapa da consulta. Para registrar todos os dados da anamnese corporal de seus pacientes com segurança e organização, conheça o app Zello Saúde!
