A história clínica é imprescindível para o atendimento médico. Isso porque manter armazenadas informações sobre o histórico de saúde do paciente pode ser muito importante na hora de trabalhar com hipóteses para diagnósticos e recomendação de tratamentos.
Então, ao analisar a linha do tempo clínico junto aos sintomas apresentados, é possível trabalhar com mais assertividade e confiabilidade a favor da saúde do paciente.
Continue a leitura deste texto para entender o conceito de história clínica e sua importância para a prática médica.
O que é história clínica?
O histórico clínico é uma relação de todos os dados e informações sobre a saúde de uma pessoa. Sendo assim, de acordo com o artigo científico “Agonia da história clínica e suas consequências para o ensino médico”, a história clínica é uma ferramenta indispensável para a boa formação do profissional de saúde.
Segundo o conteúdo publicado na Revista Brasileira de Educação Médica, “a história clínica não é um “formato” ou uma formalidade, mas sim um acontecer sucessivo das queixas do paciente e do que o médico realmente fez em seu benefício”. Na prática, essa ferramenta consiste na combinação das informações coletadas na anamnese e no exame físico.
A partir do histórico de diferentes fases da vida, o médico possui um meio de estudo sobre a saúde do paciente. Esse conjunto de dados é muito rico e oferece ideais que nortearão a investigação médica em busca do diagnóstico. Além disso, a história clínica também reúne informações que permitem traçar uma linha do tempo com todas as doenças e problemas que determinado paciente já enfrentou.
Sendo assim, a história clínica é uma espécie de relatório que reúne, num só local, as doenças atuais e pregressas, além de enfermidades presentes na família, resultados de exames, fichas de anamnese, entre outros. Esse documento deve ser armazenado pela instituição de saúde com sigilo e segurança, junto ao prontuário do paciente, como prevê a resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.638/2002.
Qual é a importância de acompanhar a história clínica?
A história clínica, além de tudo, é um documento que serve como norteador para o profissional da saúde. Com ele, o médico consegue identificar diversos fatores sobre a condição de saúde do paciente. Dessa forma, é possível entender alguns sintomas e ligá-los a possíveis diagnósticos, assim como prever patologias genéticas ou possíveis agravamentos.
Por exemplo, diversas doenças são assintomáticas e, portanto, mais desafiadoras no momento do diagnóstico. No entanto, muitas delas podem ser cogitadas se o médico avaliar o histórico clínico do paciente e fizer uma análise de suas doenças pregressas.
Além disso, antes de receitar qualquer medicamento ou tratamento, o médico precisa ter informações do que já foi realizado, quais foram os resultados obtidos e o que funcionou melhor em cada situação. Isso especialmente se o paciente possui alguma alergia ou restrição. A ficha de história clínica, portanto, guarda informações preciosas e relevantes para o bom atendimento médico.
Quais itens são analisados na história clínica?
O documento de história clínica é recheado de informações valiosas para o médico. Inicialmente, ele apresenta informações como nome completo, data de nascimento, sexo, endereço, telefone e outras opções de contato. Mas, para além dos dados de identificação do paciente, a história clínica também contém:
1 – Informações físicas
O corpo pode dizer muito a respeito da saúde de um paciente. Dentre as informações que precisam ser avaliadas, já que estão relacionadas a doenças específicas, estão: altura, peso, cor, tipo sanguíneo, uso contínuo de medicamentos, vícios, atividades físicas, sedentarismo, entre outras.
2 – Histórico recente
Nesta etapa, são preenchidas e armazenadas informações mais direcionadas à saúde e dados recentes do paciente. Essas informações são valiosas para que o médico possa considerar possíveis complicações, efeitos colaterais consequentes de algum medicamento ou tratamento recém-receitado, por exemplo.
Além disso, o médico poderá verificar se o paciente estava bem, se passou ou passa por alguma doença, se foi recentemente internado ou fez alguma cirurgia nos últimos tempos. Lembrando que o documento da história clínica sempre vai possuir dados fidedignos e confiáveis.
3 – Doenças crônicas
A história clínica deve conter todas as doenças crônicas do paciente. Elas são doenças de progressão lenta que podem nos acompanhar durante grande parte da vida. Essas patologias são fatores agravantes e apresentam sintomas específicos. Além disso, alguns remédios e tratamentos não são indicados para pacientes com esse tipo de doença.
4 – Histórico familiar
Além do histórico do próprio paciente, devem ser analisadas as informações do histórico de saúde da família, para poder avaliar se há a possibilidade de alguma doença hereditária e genética. Essas informações devem ser de conhecimento médico.
5 – Histórico de medicamentos
Se atentar também aos medicamentos de uso contínuo ou aos que foram utilizados para tratar determinada doença relatada é importante. Isso evita a prescrição de medicamentos que possam cortar ou reduzir o efeito uns dos outros.
6 – Outras informações
É importante entender que cada paciente é único e pode apresentar suas particularidades clínicas. Dessa forma, uma história clínica nunca vai seguir totalmente um mesmo padrão. Por isso, não se prenda somente às informações básicas. Avalie tudo o que paciente revelar no momento da anamnese.
Como o paciente pode auxiliar a manter sua história clínica atualizada?
Apesar de ser papel do médico e da instituição de saúde cuidar e armazenar o documento do histórico clínico, o paciente sempre será o protagonista das atualizações. Por isso, orientá-lo sobre a importância de manter os dados em dia é fundamental.
Em cada novo atendimento, o paciente poderá adicionar informações ao seu histórico e, dessa forma, otimizar o trabalho do médico. Além disso, o profissional de saúde deve reforçar para o paciente que ele possui responsabilidade ativa sobre o cuidado correto com sua condição de saúde, seguindo os tratamentos propostos.
A tecnologia pode ser uma grande aliada no processo de acompanhamento do histórico clínico. Utilizando aplicativos móveis no smartphone, por exemplo, fica muito mais fácil atualizar e encaminhar dados relevantes ao médico. Essas ferramentas também auxiliam o paciente a registrar informações sobre consultas, exames, vacinas e outros dados importantes.
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