Um dos deveres do médico durante a consulta é atualizar os dados do histórico médico de seus pacientes. De acordo com a Resolução nº 1.821 do Conselho Federal de Medicina, as instituições de saúde devem armazenar os prontuários e documentos clínicos de seus pacientes por, no mínimo, 20 anos.
Sendo assim, para facilitar esse armazenamento, o CFM aprovou normas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para a guarda de tais documentos. Dessa maneira, é possível descartar o uso de arquivos em papel e otimizar o processo de armazenamento e transmissão de dados, quando necessário.
O histórico médico reúne todo tipo de informação sobre a saúde dos pacientes e envolve dados como: os últimos exames, últimas consultas, tratamentos utilizados, medicamentos, entre outros. São informações importantes, pois podem ser utilizadas em análises sobre fatores de risco e prevenção de doenças.
O que é o histórico médico do paciente?
O histórico médico é um documento que envolve diversos relatórios a respeito da saúde e história clínica de um paciente. Nele, são armazenadas informações antigas e recentes, a fim de criar uma espécie de linha do tempo do paciente. Assim, possui dados sobre doenças atuais ou prévias, tratamentos, exames (físicos, clínicos ou de imagens), cirurgias e medicamentos.
Na prática, o histórico médico pode ser considerado uma parte do prontuário e deve ser arquivado como uma complementação. Vale ressaltar que o prontuário médico é definido pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002 como um “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada”.
Tanto as informações do histórico médico quanto do prontuário são sigilosas e têm caráter legal. Elas permitem uma comunicação mais eficaz entre os membros da equipe de saúde e possibilitam que a assistência prestada ao paciente seja realizada de maneira segura.
Qual a importância de realizar a pesquisa de histórico médico dos pacientes?
O caminho para concluir um diagnóstico envolve muitos processos. No fim, podemos considerar a existência de uma verdadeira investigação pelo profissional de saúde. O médico, com suas experiências e conhecimentos, analisa as possibilidades e, a partir delas, define os passos necessários para um tratamento seguro e eficiente.
Na sistemática do processo de diagnóstico de uma doença, as informações do histórico médico são valiosas, pois servem como material de análise. Isso porque indicam patologias preexistentes, doenças já tratadas, predisposição genética, entre outros dados que tornam o atendimento médico mais assertivo.
A partir do histórico, é possível localizar consequências ou retornos de doenças passadas, por exemplo, o que ajuda a descartar várias possíveis hipóteses de diagnóstico. Além disso, as informações presentes no conjunto de documentos que tratam do estado de saúde do paciente ao longo de diversas etapas de sua vida facilitam muito o acompanhamento e prevenção de doenças.
O histórico também evita o retrabalho e as imprecisões nas informações passadas ao médico pelo paciente. Com os dados em mãos, os profissionais de saúde tornam as consultas mais precisas e confiáveis. Vale lembrar que o histórico médico é atualizado e armazenado de forma independente por cada instituição ou profissional, já que não existe no Brasil um sistema integrado com os dados.
Outro fator de importância é o fato de o histórico ajudar na assertividade dos diagnósticos e tratamentos. Observando essa linha do tempo, é possível propor estratégias mais precisas para o tratamento ou manutenção da saúde do paciente, com menores riscos de erros médicos.
Dessa forma, é indispensável que o profissional faça este registro, já que o histórico possibilitará um acompanhamento contínuo do tratamento e do estado de saúde de cada pessoa. Demonstra-se, portanto, o cuidado e a organização do processo de atendimento médico.
Em suma, com informações centralizadas, os pacientes passam a receber uma atenção mais integral, feita a partir de uma visão completa de sua condição de saúde.
O que analisar no histórico médico de pacientes?
O histórico médico é um documento muito rico e repleto de informações. Quando falamos sobre atendimento clínico, nos deparamos sempre com casos bastantes distintos e específicos. Ou seja, as informações do histórico médico de cada paciente variam de acordo com sua realidade, com a anamnese feita e as doenças e tratamentos já conhecidos pelo profissional de saúde.
Entretanto, existem alguns dados que são cruciais para qualquer consulta ou novo diagnóstico e que, dessa forma, precisam estar no histórico médico do paciente. Como, por exemplo, dados sobre vacinas, doenças crônicas, histórico familiar, doenças prévias, cirurgias, entre outros. Veja quais são as principais informações:
Exames
Os resultados dos exames antigos devem ser armazenados, pois são importantes norteadores para novos diagnósticos. Tendo alguma alteração nos resultados ou não, o acompanhamento é essencial para tratar ou prevenir doenças. Os exames devem ser organizados como uma linha do tempo invertida, dos mais novos para os mais antigos.
Consultas com outras especialidades
Saber sobre os acompanhamentos que o paciente faz com outros especialistas é essencial para entender sua condição de saúde. Além disso, esse registro facilita a comunicação entre os profissionais quando é necessário buscar uma informação adicional para um diagnóstico.
Histórico de medicamentos
Os remédios utilizados pelo paciente também possuem grande valia para o médico. Alguns medicamentos podem gerar efeitos colaterais, o que poderia explicar sintomas ou reações. Além disso, existe a necessidade de avaliar os medicamentos de uso contínuo, para não correr o risco de receitar um novo remédio que corte ou interfira no efeito dos fármacos já utilizados.
Diagnósticos passados
As doenças que o paciente já enfrentou, mesmo as que já foram superadas, também carregam informações muito ricas. Algumas patologias podem deixar sequelas no organismo que justifiquem certos sintomas, enquanto outras podem voltar a se manifestar.
Histórico médico familiar
As heranças que o paciente carrega de sua família também podem revelar muitas possibilidades. Tanto as informações genéticas, que revelam a possibilidade de predisposição a várias doenças, quanto os hábitos de vida, como o uso de bebida alcoólica ou tabagismo, precisam ser de conhecimento médico.
Armazenamento de informações
A tecnologia pode ajudar muito no armazenamento seguro dos dados dos pacientes. Além disso, a edição, atualização e compartilhamento dos dados ficam muito mais rápidos e práticos com o uso de ferramentas digitais.
Nesse sentido, o aplicativo Zello Saúde traz mais tecnologia e rapidez para o atendimento dos seus clientes. Faça o download gratuito agora mesmo:
