O prontuário é um documento que orienta os profissionais da saúde sobre o estado do paciente, seu diagnóstico e tratamento. O Conselho Federal de Medicina (CFM) define o prontuário médico como “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada”.
Sem o prontuário, a sequência de cuidados pode ficar comprometida, pois é através dele que a comunicação é feita, para que não haja nenhum desvio na conduta médica.
O CFM também ressalta que “o prontuário médico é de caráter legal, sigiloso e científico”. A ideia é que ele seja útil para qualquer profissional de saúde que esteja em contato com o paciente. Na prática, o prontuário é como um manual resumido do histórico médico de um paciente.
Atualmente, também existem os prontuários eletrônicos. Eles ficam disponíveis em plataformas digitais, podendo ser compartilhados de forma rápida e tecnológica entre os profissionais da saúde. Para ter acesso, é necessário dados de login e senha.
Quais são as características do prontuário médico?
Os prontuários médicos possuem várias informações importantes, mas, para que eles sejam feitos da forma correta, precisam se enquadrar em alguns padrões preestabelecidos pela comunidade médica. Existem três principais características que definem um prontuário. São elas:
- Possui valor científico: as informações contidas no documento devem possibilitar análises e desenvolvimentos de teses e conclusões a respeito da saúde do paciente.
- É sigiloso: todas as informações do prontuário devem ser mantidas em sigilo. O acesso só deve ser permitido para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento ou para o próprio paciente.
- É um documento legal: o prontuário é um documento com valor legal. Portanto, todos os dados devem ser registrados no prontuário de forma alinhada à legislação vigente e seguindo a ética médica.
Quais informações devem ser colocadas no prontuário?
Os prontuários médicos seguem um padrão para facilitar a continuidade do atendimento e a fácil compreensão de todos os profissionais envolvidos. Veja as principais informações contidas:
- Dados de identificação: como nome completo, data de nascimento, naturalidade, endereço completo e o nome da mãe. Essas informações precisam ser preenchidas de forma cuidadosa.
- Ficha de anamnese: a anamnese é uma espécie de entrevista feita com o paciente. Através de perguntas ou apenas escutando as queixas, o profissional registra todos os sintomas e fatores que possam ajudar no diagnóstico.
- Plano terapêutico: nesta etapa, são pontuadas as hipóteses de diagnóstico após a anamnese e os exames, além do tratamento proposto.
- Resultados de exames: os exames são solicitados para confirmar uma hipótese médica de diagnóstico. Os laudos obtidos são registrados e assinados por um especialista.
Além disso, há outros dados essenciais para o prontuário estar completo. Você pode conferir a lista completa no nosso e-book sobre o Prontuário Médico.
Qual o objetivo do prontuário?
Além de ser um guia para os médicos e enfermeiros, onde todos terão acesso às mesmas informações, o prontuário também serve para dar segurança ao paciente e trazer clareza sobre todas as decisões tomadas pela equipe médica.
De uma maneira geral, todas as dúvidas do paciente sobre sua situação estarão disponíveis no documento e ele poderá consultar sempre que quiser. Tudo pode ser tratado com maior transparência, tanto entre os profissionais da saúde quanto com o paciente.
Todos os pacientes têm direito ao prontuário?
Sim! Independentemente se o atendimento for feito em uma rede de hospitais privados ou públicos, todo paciente tem direito ao prontuário médico. O prontuário deve ser preenchido e documentado de acordo com as normas legislativas.
Armazenamento do histórico médico
Ter um meio de reunir e armazenar informações sobre o estado de saúde dos pacientes é muito importante. Tendo acesso a um histórico completo, o médico conseguirá, com mais facilidade, ter ideias sobre o possível diagnóstico e propor um tratamento. Assim como um prontuário médico, o histórico de saúde norteará o profissional, que conseguirá entender a realidade do paciente.
Todas essas informações podem ser armazenadas no app Zello Saúde, com destaque para consultas médicas, resultados de exames laboratoriais e de imagens, carteirinha e calendário de vacinação, medicamentos usados (de forma contínua ou não), sintomas e queixas, entre outros dados. Baixe o app e faça o teste gratuitamente:
