O histórico de enfermagem é um documento que relata em detalhes todo o atendimento do paciente, desde o primeiro contato com a equipe de enfermagem até o tipo de diagnóstico feito. Esse registro é extremamente importante e visa reunir informações básicas sobre o paciente para, então, desenvolver as estratégias de cuidados.
A partir dos dados coletados nesse momento de diálogo, uma investigação é feita para que os procedimentos de enfermagem sejam realizados com maior precisão. Dentro da medicina, tudo deve ser feito priorizando a saúde e a vida. Por isso, valorizar cada uma das etapas do atendimento é essencial, e o histórico de enfermagem é uma delas.
O que é histórico de enfermagem?
Também chamado de investigação clínica, o histórico de enfermagem é a primeira etapa do atendimento prestado pela equipe de enfermagem ao paciente. Nela, é realizada uma inspeção para encontrar e coletar informações importantes, a fim de direcionar os cuidados e o encaminhamento dos procedimentos.
Sendo assim, é um momento de diálogo com o paciente, onde ele irá relatar o que tem passado, apresentando sintomas e queixas. Em uma espécie de anamnese, com o diálogo guiado e direcionado pelo profissional, o paciente deve fornecer informações que precisam ser bem interpretadas pela equipe de enfermagem.
É também no momento dessa conversa que a equipe de saúde vai conquistar a confiança do paciente. Ou seja, é uma etapa onde o paciente realmente precisa se sentir ouvido e perceber a atenção e a importância dada a ele pelo profissional que presta o atendimento.
O histórico de enfermagem é essencial para o bom seguimento do tratamento, além de ser uma forma de garantir um atendimento assertivo e seguro. Bárbara K. Timby, autora do livro “Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem”, explica o histórico como “etapa inicial do processo de enfermagem, é a coleta sistemática de informações, ou dados, com o objetivo de identificar problemas reais ou potenciais de saúde”.
O histórico de enfermagem segue um roteiro que se inicia no primeiro contato do paciente com o enfermeiro. O profissional fica responsável pela coleta das informações, que devem ser registradas documentalmente. Esse registro deve ficar disponível para consulta de outros profissionais, promovendo a comunicação nítida entre eles.
Quais são os objetivos do histórico de enfermagem?
O histórico de enfermagem reúne dados para auxiliar o enfermeiro na formação das hipóteses diagnósticas, além de servir como um norte na elaboração das estratégias de tratamentos. Para o Conselho Federal de Enfermagem, o histórico tem como função “conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando à adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas”.
O maior objetivo deste contato entre profissional e paciente é, portanto, reunir informações para customizar uma abordagem de tratamento mais específica para cada caso. Através dele, o enfermeiro irá entender hábitos individuais, costumes e fatores que podem ajudar a traçar um tratamento personalizado para cada pessoa.
Essa prática deve ser conduzida de acordo com o Processo de Enfermagem estabelecido dentro dos artigos que constam na resolução COFEN-358/2009, que trata da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Essa é a metodologia que guia e organiza as normas do exercício dessa profissão, desde a equipe até os instrumentos que podem ser utilizados.
Como fazer a coleta de dados no histórico de enfermagem?
Todos os dados são coletados através da conversa com o paciente, sua família ou qualquer outra pessoa envolvida. Por isso, é sempre muito importante entender o papel do diálogo entre o profissional e o paciente. Com empatia e atenção, muitas informações podem ser colhidas durante o histórico de enfermagem.
Esse processo se assemelha ao da anamnese médica e, inclusive, também recebe o nome de “coleta de dados de enfermagem” ou “anamnese de enfermagem”. A prática foi introduzida no Brasil por volta de 1965, pela professora de enfermagem Wanda de Aguiar Horta.
Para Horta, o histórico de enfermagem era um “roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para o enfermeiro, do paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo a chegar ao diagnóstico de enfermagem”.
Quais são os tipos de diagnósticos no histórico de enfermagem?
A partir da coleta de informações, o enfermeiro utiliza seus conhecimentos e experiência para levantar hipóteses de diagnósticos e, assim, chegar a um plano de cuidados que seja eficaz. Segundo a Associação Americana de Diagnóstico de Enfermagem, existem quatro principais tipos de diagnóstico de enfermagem. Entre eles, estão:
- Diagnóstico com foco no problema: é o diagnóstico obtido quando há uma resposta indesejada a uma condição que existe na pessoa, família, grupo ou comunidade. Esse tipo de diagnóstico exige informações detalhadas do paciente e sua realidade.
- Diagnóstico de risco: é o diagnóstico feito a partir da análise de uma fragilidade do indivíduo, que pode levar a respostas indesejáveis. Ou seja, esse tipo de diagnóstico parte de uma condição clínica que já está presente e que pode causar ou aumentar os riscos do paciente.
- Diagnóstico de promoção de saúde: é o diagnóstico que tem como motivação a garantia do bem-estar e a manutenção da saúde do paciente. Esse tipo de diagnóstico está focado naquilo que pode ser feito para fomentar a saúde e promover qualidade de vida.
- Diagnóstico de síndrome: diagnóstico realizado com base em um agrupamento de diagnósticos que podem ser tratados em conjunto, com terapêuticas similares. Esse tipo de diagnóstico é baseado em riscos já previstos, que podem ter relação com algum evento ou condição específica.
Como é feito o armazenamento do histórico de enfermagem?
Por se tratar de um documento e conter informações pessoais sobre o paciente, o histórico de enfermagem deve ser registrado e armazenado de forma segura. Lembrando que, assim como prescrito no Código de Ética Médica, a responsabilidade sobre o sigilo desses dados cai sobre os enfermeiros também. Sendo assim, não cumprir essa norma pode resultar em consequências de cunho judicial.
Para realizar o armazenamento de forma segura e rápida, a tecnologia pode ser uma ferramenta essencial. A prática da enfermagem é muito favorecida pelos avanços da tecnologia, já que ela dá o suporte para o bom exercício da profissão. Dessa forma, além de facilitar o compartilhamento das informações entre os profissionais, o acesso do paciente também é facilitado pelas soluções tecnológicas.
Um meio interessante de trabalhar é utilizar os aplicativos para dispositivos móveis. O app Zello Saúde, por exemplo, traz mais tecnologia e rapidez para o atendimento dos seus clientes. Faça o download gratuito agora mesmo:
