Documento útil e indispensável no consultório médico, a ficha do paciente reúne todas as informações que o profissional da saúde precisa saber a respeito de seu “cliente”. Sendo assim, ela armazena informações de apresentação e identificação, além de ser atualizada conforme o paciente volta ao consultório ao longo do tratamento ou dos retornos de rotina.
Vamos saber mais a respeito dessa ficha? Então, siga com a leitura!
O que é ficha do paciente?
O exercício da medicina mudou muito ao longo dos anos. No passado, era comum que os médicos das cidades atendessem às famílias em casa ou nos consultórios, sem documentações específicas. Atualmente, no entanto, existem protocolos mais exigentes que devem ser seguidos.
A medicina hoje é mais específica e dificilmente um médico trabalhará totalmente sozinho no atendimento e acompanhamento do paciente. Dessa forma, é necessário possuir fichas de identificação para permitir uma comunicação e troca de informação mais rápidas.
Além disso, a ficha do paciente é o documento que vai conter o histórico de evolução daquela pessoa. Como os médicos atendem muitos pacientes, a ficha é uma forma de manter a organização dos dados no consultório, evitando erros de atendimento e inconsistências nas consultas.
O armazenamento das informações sobre os pacientes é tão importante que já deu base para a criação de várias leis e resoluções. Em 1952, por exemplo, uma lei chamada Alípio Correia Netto foi aprovada exigindo que os hospitais da rede pública registrassem e armazenassem a história clínica das pessoas atendidas.
Além disso, o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar também pede que as fichas de acompanhamento dos pacientes existam e sejam utilizadas de forma eficiente, com informações verídicas e dados relevantes. Sendo assim, a ficha médica se faz obrigatória.
Dessa forma, o documento reúne diversas informações que facilitam o acompanhamento do histórico médico do paciente, do atendimento e tratamento sugeridos e executados pelo profissional. Ainda, a ficha também pode ser utilizada em ocorrências futuras e garante a possibilidade de um sequenciamento confiável nas práticas médicas.
Qual a importância da ficha do paciente?
Apesar de ser um protocolo a ser seguido, a ficha médica não deve ser encarada apenas como uma parte burocrática do atendimento. Ou seja, ela não é somente um documento obrigatório, mas sim um meio que facilita a comunicação interna entre a equipe médica e traz a sensação de proximidade com o paciente, Assim, fomenta a relação médico-paciente, que é essencial na prática da boa medicina.
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Para funcionar dessa forma, a ficha do paciente deve ser feita com empenho, atenção e cuidado. Tal documento pode, inclusive, derivar da ficha de anamnese, mas será armazenada por mais tempo, documentando o histórico médico, e não apenas a entrevista da consulta. Ela fica com o médico e, quando o paciente retorna ao consultório ou unidade de saúde, o profissional contará com um comparativo dos resultados.
Dessa forma, a consulta e o trabalho do profissional terão mais qualidade e confiabilidade. Isso é importante para a continuidade da relação com o paciente, já que a confiança cria um elo importante entre as partes e contribui para a construção da imagem e da reputação do profissional.
Quais são os itens obrigatórios na ficha do paciente?
A ficha do paciente não precisa ser padronizada. Cada hospital, clínica ou consultório pode optar por criar fichas personalizadas para o fim da especialidade abordada e os tratamentos oferecidos. Entretanto, mesmo com a possibilidade de customização, existem informações que não devem faltar na ficha do paciente.
De acordo com o Conselho Federal de Medicina, a ficha do paciente deve sempre conter:
- Dados de identificação do paciente: informações cadastrais como nome, data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço e contato. Essas informações servem tanto como forma de identificação quanto para futuras comunicações com o paciente.
- Fichas de anamnese: é o documento que contém a primeira entrevista no momento da consulta, onde o profissional recolhe informações a respeito dos sintomas apresentados pelo paciente para levantar hipóteses de possíveis diagnósticos. Nesse sentido, a ficha de anamnese pode ser tanto facial quanto corporal.
- Exames complementares: correspondem aos resultados dos exames laboratoriais ou de imagem solicitados pelo médico responsável e realizados pelo paciente para confirmar ou acompanhar um diagnóstico. Essas informações são cruciais para a assistência de saúde.
- Diagnóstico e prontuário: são as informações a respeito do diagnóstico final, plano terapêutico e estado clínico do paciente. Esses dados são essenciais para o bom acompanhamento do quadro de saúde e evolução do paciente e precisam ser armazenados de forma organizada.
Como as fichas dos pacientes podem ser organizadas?
O ideal é que as fichas de cada paciente sejam organizadas em ordem cronológica, com as informações mais recentes na frente, seguidas pelas demais. Isso facilita a localização das últimas informações, mais atualizadas. Entretanto, não existe apenas essa forma de anotação.
Os profissionais e as clínicas ou hospitais devem se sentir à vontade para propor um modelo de organização que se encaixe ao seu processo de trabalho. Desde que haja um critério definido para evitar confusões entre os documentos, o modelo de ficha pode ser escolhido por cada profissional.
Opções de armazenamento de fichas dos pacientes
As fichas dos pacientes podem ser armazenadas de diversas maneiras. Atualmente, existem opções mais modernas, mas ainda há quem prefira registrar tudo à mão. Se a forma mais tradicional, com papéis, for bem executada, ela terá a mesma funcionalidade que as fichas digitalizadas.
Contudo, hoje, esse trabalho de armazenamento pode ser facilitado com o uso de aplicativos, planilhas eletrônicas e softwares médicos. Cada instituição tem autonomia para escolher o que julga funcionar melhor, de acordo com as suas características. O importante é manter uma ordem e garantir a segurança dos dados do paciente.
Nos últimos anos, a utilização da tecnologia vem ganhando espaço na área da saúde, devido à dificuldade em armazenar uma quantidade tão grande de informações. Existem várias ferramentas digitais para resolver o problema da papelada no consultório médico e elas são realmente mais funcionais.
Quem pode ter acesso à ficha do paciente?
Por conter informações pessoais dos pacientes, a ficha é um documento de caráter sigiloso e deve ficar sob acesso restrito. Quem pode acessar essas informações são os médicos, sua equipe e os pacientes. Essa norma é definida pelo Código de Ética Médica (artigo 11), Código Penal (artigo 154), Código Civil (artigo 144) e Resoluções do Conselho Federal de Medicina.
Devido à necessidade de manter os documentos seguros, a tecnologia vem sendo bem acolhida e utilizada pelos médicos em geral. Ela atende essas necessidades e oferece qualidade e assistência, além de diminuir a utilização de papéis, uma prática alinhada à sustentabilidade ambiental.
Levando a tecnologia para dentro do consultório, o médico também consegue incentivar o paciente a se manter conectado com o seu histórico de saúde e os cuidados diários através do smartphone. Um exemplo é o aplicativo Zello Saúde, que traz mais tecnologia e rapidez para o atendimento dos seus clientes. Faça download gratuito agora mesmo:
